Inschrijven

Gegevens van de muggelarf

Voornaam*

Achternaam*

Straat en huisnummer*

Postcode*

Plaats*

Geboortedatum*

School* Maak een keuze Toermalijn Florent Bergmolen SamenWijs Piramide

Groep* Maak een keuze Groep 7 Groep 8 Bovenbouw (Piramide)

Shirtmaat* Maak een keuze 134/140 146/152 158/164 170/176 S M L Shirt past nog van vorig jaar

Ouders of verzorgers

Naam ouder/verzorger 1*

Telefoonnummer ouder/verzorger 1*

E-mailadres ouder/verzorger 1*

Naam ouder/verzorger 2

Telefoonnummer ouder/verzorger 2

E-mailadres ouder/verzorger 2

Adres ouder/verzorger Alleen invullen als dat anders is dan het adres van de muggelarf.

Wie kunnen we in geval van nood bellen als ouder/verzorger 1 niet bereikbaar is?*

Gezondheid

Zijn er allergieën, medische bijzonderheden of andere zaken waar we rekening mee moeten houden?*

Ja Nee

Zo ja, waar moeten we rekening mee houden?

Deelnemersbijdrage

IBAN voor de eenmalige incasso*

Naam rekeninghouder*

Hierbij machtig ik C.V. De Muggezifters (Incassant-ID: NL91ZZZ402390510000) om eenmalig de verschuldigde bijdrage van het hierboven vermelde IBAN af te schrijven. Tevens geef ik mijn bank toestemming om deze incasso overeenkomstig de opdracht van C.V. De Muggezifters uit te voeren. Als ik het niet eens ben met een afschrijving, kan ik deze binnen acht weken na afschrijving door mijn bank laten terugboeken.

Toestemming

Foto's en beeldmateriaal*

Tijdens activiteiten van C.V. De Muggezifters kunnen foto's en video's worden gemaakt. Deze kunnen worden gebruikt voor communicatie en promotie van de vereniging, bijvoorbeeld op onze website en sociale media. Ja, ik geef toestemming voor het gebruik van foto's en video's waarop mijn kind herkenbaar in beeld is. Nee, ik geef hiervoor geen toestemming.

Opmerking